糖尿病患者飲食注意事項(xiàng)
發(fā)布日期：發(fā)布時(shí)間：2022-12-16 10:26:26
導(dǎo)?語
《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療專家共識(shí)（2021年版）》是在2017年《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專家指導(dǎo)意見》基礎(chǔ)上進(jìn)行的修訂，為短期胰島素強(qiáng)化治療在各級(jí)臨床機(jī)構(gòu)的應(yīng)用提供參考。
短期胰島素強(qiáng)化治療的定義和臨床獲益
定義：
短期胰島素強(qiáng)化治療是指在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，通過每日多次（3~4次）皮下注射胰島素或使用胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII），使血糖快速達(dá)標(biāo)的一種治療方法。實(shí)施該治療方案時(shí)需要對胰島素劑量進(jìn)行精細(xì)化調(diào)整，減少低血糖不良事件。為確�；颊甙踩涂s短達(dá)標(biāo)時(shí)間，一般需要患者住院治療。
獲益：
短期胰島素強(qiáng)化治療通過快速解除高糖毒性，發(fā)揮促進(jìn)β細(xì)胞功能恢復(fù)并改善靶器官胰島素敏感性的作用。
短效胰島素強(qiáng)化治療的適用人群、血糖控制目標(biāo)和治療方案
適用人群
共識(shí)指出，以下兩類患者適合起始短期胰島素強(qiáng)化治療：
1. 新診斷的T2DM患者當(dāng)HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L，或伴有明顯高血糖癥狀時(shí)可采用短期胰島素強(qiáng)化治療。
2. 正在接受降糖藥物治療持續(xù)3個(gè)月以上，出現(xiàn)血糖明顯升高、血糖波動(dòng)較大或出現(xiàn)高血糖癥狀甚至酮癥的T2DM患者，可進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療。
具體包括：
�。�1）應(yīng)用≥2種口服降糖藥最大耐受劑量聯(lián)合治療3個(gè)月以上HbA1c≥9.0%者；
�。�2）已經(jīng)使用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥或胰高糖素樣肽?1（GLP?1）受體激動(dòng)劑規(guī)范治療3個(gè)月以上、HbA1c仍未達(dá)標(biāo)的患者，或每日2次預(yù)混胰島素治療，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整3個(gè)月以上，血糖控制不佳（HbA1c≥7.0%）或反復(fù)發(fā)生低血糖者。
以下人群不推薦常規(guī)進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療：老年人、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)期壽命短、伴有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴發(fā)疾病的T2DM患者。
治療目的和血糖控制目標(biāo)
T2DM本身具有較大的異質(zhì)性，處于不同病程階段的T2DM患者進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療的目的有所不同，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況分層制定不同的血糖控制目標(biāo)。
1. 對于年輕、肥胖、無顯著并發(fā)癥和伴發(fā)疾病的新診斷患者，可將T2DM緩解作為短期胰島素強(qiáng)化治療的目的，制定降糖目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮最大程度地去除高糖環(huán)境對胰島β細(xì)胞功能的毒性作用。因此，如以T2DM緩解為目的，推薦的FPG目標(biāo)為4.4~6.0mmol/L、2hPG目標(biāo)為＜8.0mmol/L。
新診斷患者如血糖顯著升高，不適宜或不具備條件實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解時(shí)，短期胰島素治療的目的應(yīng)為快速控制高血糖和糾正酮癥，以期順利過渡轉(zhuǎn)換為簡便、規(guī)范的長期治療方案，維持血糖優(yōu)化控制。
2. 對于已經(jīng)使用多種口服降糖藥聯(lián)合治療或經(jīng)過充分的胰島素劑量調(diào)整血糖仍未達(dá)標(biāo)的患者，短期胰島素強(qiáng)化治療的目的是在較短時(shí)間內(nèi)減輕高糖毒性，為后續(xù)治療方案的精細(xì)化調(diào)整和長期血糖控制創(chuàng)造條件。推薦大多數(shù)患者的血糖控制目標(biāo)為FPG4.4~7.0mmol/L，2hPG＜10.0mmol/L。
對于年齡較大、具有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)疾病、低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高、預(yù)期壽命較短的患者，應(yīng)根據(jù)我國現(xiàn)行的指南，將血糖控制目標(biāo)進(jìn)一步放寬。
3. 短期胰島素強(qiáng)化治療的療程較短，不足以讓HbA1c充分降低。因此，HbA1c不宜作為強(qiáng)化治療期間的治療目標(biāo)。
葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）指24h內(nèi)葡萄糖數(shù)值在目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間或其所占的百分比，反映了治療期清風(fēng)消痛冬蟲草腹蛇膠囊間血糖控制和血糖波動(dòng)的水平。有條件的單位可將TIR＞70%作為強(qiáng)化治療期間的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。
短期胰島素強(qiáng)化治療方案
短期胰島素強(qiáng)化治療方案包ωCSII、基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素注射以及每日3次預(yù)混胰島素類似物注射方案，3種方案的特點(diǎn)和適用人群見表1。
CSII
胰島素泵是人工智能控制的胰島素輸入裝置。臨床上應(yīng)選擇速效胰島素類似物或具有胰島素泵治療適應(yīng)證的短效胰島素。CSII治療的初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整原則參考《中國胰島素泵治療指南（2021年版）》。
1. 血糖監(jiān)測：
在治療開始階段，建議每日監(jiān)測血糖5~7次，涵蓋空腹、三餐前后及睡前血糖。如有低血糖表現(xiàn)，可隨時(shí)測血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測凌晨3點(diǎn)前后血糖。達(dá)到治療目標(biāo)后建議每日監(jiān)測血糖2~4次，主要涵蓋空腹、睡前血糖，必要時(shí)測餐后血糖。
2. 注意事項(xiàng)：
如治療過程中血糖難以達(dá)標(biāo)或血糖波動(dòng)較大時(shí)應(yīng)注意：
�。�1）飲食結(jié)構(gòu)、熱量攝入以及運(yùn)動(dòng)情況是否與胰島素輸注量相匹配；
�。�2）血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性；
�。�3）是否存在嚴(yán)重的胰島素抵抗；
�。�4）胰島素泵輸注管路堵塞或折疊；
�。�5）排除成人隱匿性自身免疫性糖尿病等非T2DM的情況。
基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案
1. 胰島素種類及特征
基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案即每日注射1次基礎(chǔ)胰島素+3次餐時(shí)胰島素，基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案是比較經(jīng)典的胰島素強(qiáng)化治療方案，推薦選用長效和速效胰島素類似物，以更貼近生理性胰島素分泌模式。
2. 初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整
先前未使用胰島素治療、血糖明顯升高（如HbA1c≥9.0%清風(fēng)消痛藥盒防偽是什么）、需短期內(nèi)糾正高血糖的患者，應(yīng)根據(jù)患者體重、血糖水平、胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)等，以每日0.3~0.5 U/kg體重估算胰島素的初始每日總劑量�；A(chǔ)胰島素占全天總量的40%~60%，余下部分可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配至三餐前注射。對于已經(jīng)使用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素治療 HbA1c仍不達(dá)標(biāo)的患者，短期胰島素強(qiáng)化治療初始劑量可按照以下原則：
�。�1）基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療的患者，若FPG達(dá)標(biāo)，基礎(chǔ)胰島素可維持原劑量，停用口服降糖藥并在三餐前給予餐時(shí)胰島素4~6U；FPG也未達(dá)標(biāo)者，根據(jù)FPG測值調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量（表3）。
�。�2）預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案時(shí)，可按照目前總劑量的40%~50%作為基礎(chǔ)胰島素起始劑量，余量作為餐時(shí)胰島素，三餐平均分配。
參考空腹血糖、每餐后血糖波動(dòng)幅度及下一餐餐前血糖水平調(diào)整基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素用量（表3，4）。一般先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，再調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量，如果餐后血糖顯著升高（比同一餐前升高≥3.0mmol/L）可以同時(shí)調(diào)整餐時(shí)胰島素。每1~3天調(diào)整1次，直至血糖達(dá)標(biāo)。同時(shí)應(yīng)注意低血糖（尤其是夜間低血糖）并查找原因。原因不明時(shí)，減少基礎(chǔ)胰島素劑量10%~20%。
3. 血糖監(jiān)測
方案同CSII。血糖控制不佳者可通過動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測更詳細(xì)地了解血糖波動(dòng)的情況，以指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。應(yīng)用本方案仍難以理想控制血糖時(shí)可以改為CSII治療。
每日3次預(yù)混胰島素類似物方案
可作為一種簡易的強(qiáng)化治療起始方案用于既往未使用過胰島素治療的患者，也可作為每日2次預(yù)混胰島素治療者的短期強(qiáng)化升級(jí)方案。
1. 清風(fēng)消痛膠囊正品 初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整
在預(yù)混胰島素每日2次注射基礎(chǔ)上升級(jí)為如下方案：早、晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換，或酌情減少早餐前劑量2~4U；午餐前加2~4U或每日胰島素總劑量的10%。根據(jù)睡前和三餐前的血糖水平調(diào)整胰島素劑量，住院患者每1~3天調(diào)整1次，每次調(diào)整1~4U，直至血糖達(dá)標(biāo)。具體參考《預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2016年版）》。
每日3次預(yù)混胰島素類似物用于起始治療時(shí)，一般起始總量為每日0.2~0.4U/kg體重，按2:1:2（每日3次）分配到早餐前、午餐前和晚餐前。國內(nèi)兩項(xiàng)關(guān)于每日3次預(yù)混胰島素類似物治療的大型臨床研究顯示，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)的每日胰島素總劑量的中位數(shù)分別是0.74及0.86U/kg體重。臨床醫(yī)師必須根據(jù)患者具體情況，選擇預(yù)混胰島素類似物的種類（低預(yù)混或中預(yù)混制劑），制定個(gè)體化的劑量分配方案，密切監(jiān)測血糖，嚴(yán)防低血糖事件。
2. 血糖監(jiān)測
強(qiáng)化治療期血糖監(jiān)測方案同基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素治療血糖監(jiān)測方案；應(yīng)主要根據(jù)三餐前及睡前血糖進(jìn)行劑量調(diào)整。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖時(shí)，應(yīng)監(jiān)測夜間血糖，并減少胰島素劑量10%~20%。若發(fā)現(xiàn)本方案治療效果不佳，應(yīng)改用基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素方案或CSII治療。
短期胰島素強(qiáng)化治療的療程
短期胰島素強(qiáng)化治療的具體療程尚未統(tǒng)一。因不同階段患者的治療目的不同，治療療程也有所不同。
若以誘導(dǎo)T2DM緩解為目的，強(qiáng)化治療需維持一定時(shí)長，以供β細(xì)胞功能和胰島素敏感性充分恢復(fù)。既往在新診斷或短病程T2DM患者中進(jìn)行的臨床研究采用的療程在2周到3個(gè)月之間，多數(shù)研究團(tuán)隊(duì)采用血糖達(dá)標(biāo)后維持2周（總療程2~3周）的療程，部分患者可能需要延長強(qiáng)化時(shí)間至4~12周使病情充分恢復(fù)。如較長時(shí)間的院內(nèi)治療存在實(shí)施困難，可在血糖控制達(dá)標(biāo)后，結(jié)合規(guī)范的隨訪管理在院外完成上述療程。
對于不以T2DM緩解為目標(biāo)的新診斷患者或病程較長的患者而言，一般1~2周的胰島素強(qiáng)化治療即可起到減輕糖毒性的作用，大多數(shù)患者經(jīng)過這一過程可順利轉(zhuǎn)換到簡便易行的院外治療方案。
更長時(shí)間的強(qiáng)化治療將增加時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，而能否進(jìn)一步改善臨床結(jié)局還缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。因此，推薦對這些患者實(shí)施1~2周的短期胰島素強(qiáng)化治療，然后選擇合理的院外清風(fēng)消痛蟲草蝮蛇膠囊智滿意治療方案，進(jìn)行規(guī)范的糖尿病管理，以促進(jìn)血糖長期穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。
T2DM 患者的短期胰島素強(qiáng)化治療路徑見圖1，2。
短期胰島素強(qiáng)化治療的后續(xù)血糖管理
血糖控制目標(biāo)
T2DM患者經(jīng)過短期胰島素強(qiáng)化治療后，長期血糖控制目標(biāo)應(yīng)參照《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》：一般患者控制目標(biāo)為FPG4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖
血糖監(jiān)測
患者經(jīng)過短期胰島素強(qiáng)化治療，根據(jù)患者的具體情況轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的隨訪治療方案之后，應(yīng)依據(jù)指南進(jìn)行血糖監(jiān)測，以評估降糖療效并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整，TIR應(yīng)納入血糖控制目標(biāo)。
T2DM特殊人群的短期胰島素強(qiáng)化治療注意事項(xiàng)
妊娠期糖尿病患者
妊娠期糖尿病患者孕期血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格，空腹、餐后1h和餐后2h的控制目標(biāo)分別為5.3、7.8、6.7mmol/L。生活方式干預(yù)是妊娠期糖尿病管理的重要組成部分，必要時(shí)采用胰島素治療，CSII和基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島方案均可以采用。胰島素宜從小劑量起始，隨著妊娠相關(guān)胰島素抵抗的進(jìn)展，妊娠中、晚期對胰島素需求量顯著增加，應(yīng)根據(jù)個(gè)體血糖監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。妊娠期間胰島素調(diào)整的原則與非孕期相近。
老年糖尿病患者
老年患者往往合并多種糖尿病并發(fā)癥或伴發(fā)疾病，低血糖時(shí)可能造成嚴(yán)重的后果，故應(yīng)該考慮“去強(qiáng)化”治療。在HbA1c＞10.0%、空腹血糖＞16.7mmol/L或伴有高血糖癥狀或分解代謝證據(jù)時(shí)，可采用短期胰島素治療，但治療期間的血糖控制目標(biāo)需適當(dāng)放寬。實(shí)施短期胰島素治療時(shí)建議住院進(jìn)行。治療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)優(yōu)化長期治療方案，如確需長期使用胰島素，則應(yīng)盡可能減少治療方案中的注射次數(shù)，并優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的基礎(chǔ)胰島素治療方案。
伴心、腎功能不全患者
低血糖易誘發(fā)心、腎功能不全患者的心血管相關(guān)急癥，產(chǎn)生較嚴(yán)重的后果，嚴(yán)格的血糖正�；皇切�、腎功能不全患者的主要考量指標(biāo)。T2DM合并腎功能不全患者胰島素清除減慢，容易發(fā)生低血糖，此類患者應(yīng)采用稍正清風(fēng)痛寧片消蛋白寬松的降糖目標(biāo)。如果伴心、腎功能不全患者出現(xiàn)應(yīng)激或明顯的高血糖癥狀，可考慮短期胰島素治療，方案上優(yōu)先考慮CSII或基礎(chǔ)?餐時(shí)胰島素治療方案，并選擇胰島素類似物。短期胰島素治療后，后續(xù)管理方案應(yīng)優(yōu)先選擇具有心、腎獲益證據(jù)的藥物，如GLP?1受體激動(dòng)劑、SGLT2抑制劑等。
李延兵, 等. 中華糖尿病雜志. 2022;14(1):21-31.
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