腫瘤微創(chuàng)靶向治療新技術(shù)有哪些
發(fā)布日期：發(fā)布時(shí)間：2022-08-21 10:35:32
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向日葵兒童科普叢書《兒童腫瘤百問百答》
向日葵兒童編著，清華大學(xué)出版社出版
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由『向日葵兒童』公益團(tuán)隊(duì)攜手66位兒童腫瘤領(lǐng)域的專家，歷時(shí)一年，整理編寫的《兒童腫瘤百問百答》于2021年12月正式上市啦！
本期，讓我們一起來學(xué)習(xí)前沿療法篇。
01
Q：什么是靶向治療？
A：靶向治療是指藥物作用于癌細(xì)胞上的特定分子，能夠選擇性、特異性地發(fā)揮治療作用，阻止癌細(xì)胞增長(zhǎng)，而不太干擾正常細(xì)胞功能。靶向藥物并不是沒有副作用，但由于特異性好，副作用通常少于化療藥物。
02
Q：靶向治療有哪些局限性？
A：（1）一種靶向藥物可能只對(duì)某個(gè)靶點(diǎn)有效，對(duì)沒有這個(gè)靶點(diǎn)的癌細(xì)胞沒有效果。這導(dǎo)致適合特定靶向治療的患者范圍一般比較有限。
�。�2）在靶向藥物治療一段時(shí)間后，癌細(xì)胞可能會(huì)產(chǎn)生變異，從而耐藥。這時(shí)需要尋找新的藥物，包括化療，來重新實(shí)現(xiàn)對(duì)癌細(xì)胞的抑制。
03
Q：什么是免疫療法？
A：免疫療法，相對(duì)于傳統(tǒng)化療或靶向治療有一個(gè)本質(zhì)區(qū)別：“免疫療法”針對(duì)的是免疫細(xì)胞，而不是癌細(xì)胞。
以往，無論手術(shù)、化療還是放療，目標(biāo)都是直接去除或殺死癌細(xì)胞。醫(yī)學(xué)界慢慢發(fā)現(xiàn)這個(gè)清風(fēng)消痛冬蟲蝮蛇膠囊策略至少有3個(gè)大問題：
�。�1）化療、放療都是“殺敵一千，自損八百”的方式，在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)都極大地傷害患者身體，包括大大降低免疫抵抗力；
（2）每個(gè)患者的癌細(xì)胞都不一樣，所以絕大多數(shù)抗癌藥，尤其是新一代的靶向藥物，都只對(duì)很小一部分患者有效；
�。�3）癌細(xì)胞進(jìn)化很快，所以很容易出現(xiàn)抗藥性，導(dǎo)致癌癥復(fù)發(fā)率很高。
“免疫療法”的靶點(diǎn)是正常免疫細(xì)胞，目標(biāo)是激活人體自身的免疫系統(tǒng)來治療癌癥。因此相對(duì)上面3點(diǎn)傳統(tǒng)治療中的缺陷，“免疫療法”在理論上有巨大優(yōu)勢(shì)：
�。�1）它不損傷反而增強(qiáng)免疫系統(tǒng)；
�。�2）免疫系統(tǒng)被激活后理論上可以治療多種癌癥，因此對(duì)更多患者會(huì)有效；
（3）免疫系統(tǒng)的強(qiáng)大可以抑制癌細(xì)胞進(jìn)化出抗藥性，降低癌癥復(fù)發(fā)率。
04
Q：有了靶向藥物和免疫治療還需要做化療嗎？
A：需要。
兒童腫瘤對(duì)化療甚至放療都非常敏感，而且兒童腫瘤的化療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于成人腫瘤。
因此，雖然出現(xiàn)了一些新的治療手段，包括靶向藥物、細(xì)胞療法（如CAR-T）、免疫治療等，傳統(tǒng)的手術(shù)、化療和放療仍然是治療兒童腫瘤最主要的手段。
05
Q：靶向藥物和生物治療，越前沿的效果就越好嗎？
A：對(duì)于靶向藥物和生物治療，并不是剛剛研發(fā)出來的越前沿效果就越好。目前，大多數(shù)靶向藥物和生物治療是針對(duì)成人癌癥開發(fā)的。
因?yàn)閮和[瘤的發(fā)病機(jī)制和成人腫瘤不一樣，成人腫瘤很多是在后天生活中發(fā)生基因突變?cè)斐傻模扇藭?huì)患肝癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌、膀胱癌等，而在兒童中比較多見的除了白血病，更多的是各種母細(xì)胞瘤，比如髓母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、肝母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤等胚胎源性腫瘤。
兒童腫瘤無論是后天的基因突變還是胚系遺傳的比例都是非常低的。
因此，兒童腫瘤的治療反應(yīng)和用藥智滿意清風(fēng)消痛膠囊怎么樣都和成人不一樣，大部分兒童腫瘤對(duì)常規(guī)的治療（手術(shù)、放化療）反應(yīng)都還不錯(cuò)，配合醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范的治療和隨訪，大多數(shù)腫瘤患兒最后都能康復(fù)。
當(dāng)然對(duì)于少數(shù)特殊類型或者常規(guī)治療后復(fù)發(fā)的、難治性兒童腫瘤，嘗試一些新的靶向治療還是非常有必要的，但一定要去有資質(zhì)的醫(yī)院或研究機(jī)構(gòu)接受治療。
06
Q：兒童腫瘤需要做基因檢測(cè)嗎？該做哪些？有什么意義？
A：基因檢測(cè)并不便宜，那么在兒童腫瘤診治過程中到底有沒有必要做？要回答這個(gè)問題，我們需要了解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的三個(gè)階段。
第一個(gè)階段是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，如中醫(yī)的師徒傳承，依靠經(jīng)驗(yàn)和推論來逐漸累積對(duì)疾病的治療。但并非所有經(jīng)驗(yàn)都靠譜，因?yàn)橛行┙?jīng)驗(yàn)存在個(gè)人的主觀性。
第二個(gè)階段發(fā)展到了循證醫(yī)學(xué)，經(jīng)驗(yàn)到底有沒有效要進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，將證據(jù)進(jìn)行ABCD排級(jí)，A類證據(jù)最可靠，D類證據(jù)可信度差些，這就是依照證據(jù)等級(jí)來評(píng)價(jià)的循證醫(yī)學(xué)。
第三個(gè)階段叫精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，正是由于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的到來，我們可以進(jìn)行基因檢測(cè)，其目的就是希望確定每個(gè)人發(fā)病的原因以及每個(gè)人的腫瘤中發(fā)生了哪些基因變化，繼而進(jìn)行個(gè)體化治療。
近些年接受精準(zhǔn)治療的明星是一位叫艾米莉的小朋友，她在2010年時(shí)白血病復(fù)發(fā)，所有化療均不耐受，在山窮水盡的時(shí)候CAR-T技術(shù)發(fā)明，她成為全球第一個(gè)應(yīng)用CAR-T技術(shù)治療的人，而且也獲得了成功，至今仍健康存活。
2022年，艾米莉治療后10年打卡照
近些年上市的拉羅替尼就是一款針對(duì)有NTRK突變的實(shí)體腫瘤的廣譜靶向治療藥物，這里面也包括兒童腫瘤，兒童嬰兒期纖維肉瘤中90%以上有NTRK基因突變。應(yīng)用拉羅替尼可以治療無法手術(shù)的晚期嬰兒期纖維肉瘤，使腫瘤縮小從而獲得手術(shù)的機(jī)會(huì)。
要進(jìn)行精準(zhǔn)治療就必須要經(jīng)過基因檢測(cè)，但比較遺憾的是，現(xiàn)在真正針對(duì)兒童腫瘤的發(fā)生機(jī)制和靶向藥物的基因檢測(cè)并不成熟，所以我們應(yīng)該有選擇性地去做基因檢測(cè)。
第一，和診正清風(fēng)痛寧消無菌性炎癥嗎斷相關(guān)的，比如伯基特淋巴瘤的C-myc基因、尤文肉瘤的EWS基因等。
第二，與預(yù)后判斷和危險(xiǎn)度分組相關(guān)的，比如在神經(jīng)母細(xì)胞瘤的檢測(cè)中常規(guī)開展的MYCN基因擴(kuò)增情況，1p缺失、11q缺失、雜合性缺失（LOH）檢測(cè)等遺傳學(xué)檢測(cè)。
另外，當(dāng)孩子本身有遺傳代謝病，則發(fā)生基因突變的概率很高，或者具有其他先天性缺陷或發(fā)育畸形，這時(shí)做基因檢測(cè)的陽性率是比較高的，醫(yī)生也會(huì)推薦去做，因?yàn)楹笃趯?duì)家長(zhǎng)是否要二胎有很重要的參考意義。
07
Q：如果一個(gè)癌癥患兒攜帶了突變基因，其父母或兄弟姐妹的患癌風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高嗎？
A：首先需要判斷檢測(cè)到的基因突變是哪種類型。胚系突變可以通過檢測(cè)正常細(xì)胞得出，最常用的標(biāo)本是外周血；體系突變則需要檢測(cè)腫瘤組織得出。
如果突變是遺傳性的（即胚系突變），那么家族中直系親屬就有更高的風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)行遺傳咨詢。如果是獲得性的（即體系突變），且沒有發(fā)現(xiàn)其他胚系突變，那么就可以放心，這種基因突變不是遺傳導(dǎo)致的，也不具有遺傳性。
如果患兒只檢測(cè)了體系突變，那是不是需要加做一個(gè)胚系突變的檢測(cè)來預(yù)測(cè)家人患癌的風(fēng)險(xiǎn)呢？以下是基因檢測(cè)決策參考圖。
基因檢測(cè)決策參考圖
�。▋H供參考，不同癌種可能情況不同，需不需要做基因檢測(cè)，以及涉及的基因檢測(cè)的具體項(xiàng)目都需要根據(jù)醫(yī)生建議確定）
遺傳性致癌突變存在的可能，確實(shí)會(huì)讓人產(chǎn)生擔(dān)憂。不過一般來說，遺傳性致癌突變比較罕見，真正需要進(jìn)行胚系突變檢測(cè)的家庭（包括患兒本身）也不是太多。
由于不同類型腫瘤與遺傳的相關(guān)性、檢測(cè)的指導(dǎo)意義差異很大，且基因?qū)z傳性癌癥的影響紛繁復(fù)雜，因此建議患兒家長(zhǎng)與癌癥醫(yī)清風(fēng)消痛膠囊怎么吃生或遺傳專家溝通，具體情況具體分析，結(jié)合家族史判斷患兒是否有遺傳性癌癥的可能，再討論是否有進(jìn)行胚系突變檢測(cè)的必要。
如果檢測(cè)結(jié)果顯示存在胚系致癌突變，那就需要進(jìn)行遺傳咨詢，在可能的范圍內(nèi)進(jìn)行防范和篩查；如果有再生一個(gè)孩子的打算，要與醫(yī)生一起權(quán)衡是否需要進(jìn)行體外受精和植入前的突變檢測(cè)；如果已經(jīng)懷孕，也需要咨詢醫(yī)生，權(quán)衡是否需要產(chǎn)前診斷。
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