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黃河新聞網(wǎng)長治訊：9月1日起，2023年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)開始了。今年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人350元，財(cái)政補(bǔ)助610元。集中征繳期為2022年9月1日至12月25日，每月1日至25日可辦理參保繳費(fèi)。參保人員繳費(fèi)后，醫(yī)保待遇享受時(shí)間為2023年1月1日至12月31日。

參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保究竟可以享受到哪些待遇呢？以下為您具體介紹：

一、門診待遇

（一）門診統(tǒng)籌待遇

參保居民在縣域內(nèi)二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按照45%~60%的比例報(bào)銷，每日（次）最高報(bào)銷50元，年度最高報(bào)銷限額230元。特別注意的是，未使用的當(dāng)年度支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)至下年度。

例：趙大爺在村衛(wèi)生所治療感冒，總共花費(fèi)60元。其中，甲類項(xiàng)目費(fèi)用30元、乙類項(xiàng)目費(fèi)用30元，趙大爺可以報(bào)銷：30×60%+30×50%=33元，自己僅花費(fèi)27元。

（二）“兩病”門診用藥保障待遇

“兩病”指的是高血壓、糖尿病兩種疾病。 符合“兩病”辦理?xiàng)l件的參保居民在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，發(fā)生符合規(guī)定的藥品費(fèi)用，不設(shè)起付線，甲類藥品費(fèi)用報(bào)銷60%，乙類藥品費(fèi)用報(bào)銷50%。高血壓最高報(bào)銷260元/年，I型糖尿病最高報(bào)銷480元/年，其他類型糖尿病最高報(bào)銷360元/年。

例：錢大娘患有高血壓，納入了“兩病”用藥保障機(jī)制范圍，在村衛(wèi)生所買降血壓藥品共花費(fèi)50元。其中，甲類藥品30元、乙類藥品20元，錢大娘可以報(bào)銷：30×60%+20×50%=28元，自己僅花費(fèi)22元。

（三）門診慢特病待遇

城鄉(xiāng)居民門診慢特病病種分為三類，共51種疾病。一類病種（9種）政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為70%，不設(shè)起付線，和住院累計(jì)年度最高支付限額；二類病種（36種）政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為70%，根據(jù)病種執(zhí)行年度最高支付限額。三類病種（6種）政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為70%，根據(jù)病種執(zhí)行年度最高支付限額（三類病種已納入的繼續(xù)享受待遇，但不再新納入）。疫情期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)患者實(shí)際情況，合理增加單次處方用藥量，可將處方用藥量放寬至3個(gè)月，醫(yī)保支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情開具長處方，減少患者來回奔波。

例：老王得了腎病綜合癥，經(jīng)過審核后醫(yī)院給他辦了門診慢特病，老王每月買藥要花費(fèi)400元。其中，甲類藥品費(fèi)用300元，乙類藥品費(fèi)用100元（需要患者先自付10%，剩余部分可納入報(bào)銷范圍，老王此次可以納入報(bào)銷90元），醫(yī)�？梢詧�(bào)銷：（300+90）×70%=273元，自己僅花費(fèi)127元。

（四）門診特殊藥品待遇

參保人員因病情需要使用139個(gè)納入國家協(xié)議期內(nèi)談判藥品，經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后，參保人員按規(guī)定享受特殊藥品待遇由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)基金按照規(guī)定比例給予支付，不同藥品報(bào)銷比例分別為55%、60%、70%。

例：小張患有慢性髓細(xì)胞白血病，需要使用特殊藥品達(dá)沙替尼，小張?zhí)崆屣L(fēng)消痛有激素出申請并通過了審核后，每次購藥需要花費(fèi)5000元，醫(yī)保可以報(bào)銷：5000×70%=3500元，自己僅花費(fèi)1500元。

二、住院待遇

（一）住院報(bào)銷

參保居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本基金年累計(jì)最高支付醫(yī)療費(fèi)用限額7萬元。參保居民住院，符合居民醫(yī)保政策報(bào)銷范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，其起付線、報(bào)銷比例按下表執(zhí)行：

統(tǒng)籌區(qū)（長治地區(qū)）外就醫(yī)，需到參�？h區(qū)醫(yī)保中心或相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，出院時(shí)在就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報(bào)銷。無轉(zhuǎn)診手續(xù)，需攜帶社�？ɑ蜥t(yī)保電子憑證到參�？h區(qū)醫(yī)保中心備案，無轉(zhuǎn)診備案后出院報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。

（二）住院分娩報(bào)銷

參保居民住院分娩醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額報(bào)銷，定額標(biāo)準(zhǔn)為：自然分娩1500元，剖宮產(chǎn)3000元。多胞胎生育的，每多生育一個(gè)胎兒增加300元。居民產(chǎn)前檢查費(fèi)用，按規(guī)定納入城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金支付范圍。妊娠期間和住院分娩期間伴生育合并癥或并發(fā)癥的住院醫(yī)療費(fèi)用按普通居民住院報(bào)銷政策執(zhí)行。

（三）大病報(bào)銷

參保居民在一個(gè)參保年度內(nèi)住院合規(guī)費(fèi)用在經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用超過1萬元,報(bào)銷比例為75%，年度封頂40萬元。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實(shí)施傾斜支付，起付線降低50％，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)保目錄內(nèi)住院費(fèi)用個(gè)人自付超5000元以上部分，由大病保險(xiǎn)資金按80%的比例報(bào)銷,取消封頂線。

例：老孫得了胃癌，在山西省腫瘤醫(yī)院住院治療花費(fèi)20萬元。 其中：甲類項(xiàng)目費(fèi)用100000元；乙類項(xiàng)目費(fèi)用70000元，其中乙類藥品費(fèi)用30000元（個(gè)人先自付10%），200元--2000元檢查費(fèi)用20000元（個(gè)人先自付10%），2000元以上檢查費(fèi)用20000元（個(gè)人先自付20%），目錄外費(fèi)用30000元。

甲類項(xiàng)目費(fèi)用全部納入報(bào)銷范圍；乙類項(xiàng)目費(fèi)用中先自付部分為需要患者先正清風(fēng)痛寧片消蛋白行自付一部分的費(fèi)用，剩余部分費(fèi)用可納入報(bào)銷范圍；目錄外費(fèi)用（含丙類項(xiàng)目費(fèi)用）醫(yī)保不予報(bào)銷。

個(gè)人需先自付費(fèi)用： 30000*10%+20000*10%+20000*20%=9000元

可納入報(bào)銷費(fèi)用： 100000+70000-9000=161000元

本次住院起付線：1000元

基本醫(yī)保報(bào)銷： （161000-1000）×60%=96000元（因基本醫(yī)保最高報(bào)銷限額70000元，所以此次基本醫(yī)保報(bào)銷70000元，剩余部分進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。）

大病保險(xiǎn)報(bào)銷： （161000-70000-10000）×75%=60750元

所以，老孫這次住院可以報(bào)銷130750元，自己僅花費(fèi)69250元。

如果老孫是特困、低保等困難人群，大病起付線為5000元，報(bào)銷比例為80%。

大病保險(xiǎn)報(bào)銷：（161000-70000-5000）×80%=68800元，自己僅花費(fèi)61200元，還可以享受醫(yī)療救助政策。

三、醫(yī)療救助待遇

對困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)用執(zhí)行分類資助，由醫(yī)療救助資金負(fù)擔(dān)。符合規(guī)定的困難救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)支付后，剩余的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用根據(jù)救助對象按比例給予救助。