左脅部是肝臟,一般不容易有獨特病癥
發(fā)布日期：發(fā)布時間：2022-12-17 13:22:58
中國是全球肝臟疾病負正清風痛寧片消蛋白擔最重的國家，全國超過1/5人口受到肝病影響，其中肝硬化患者超過700萬，每年超過46萬人死于肝硬化，給人民健康帶來巨大的威脅，也給社會帶來了沉重的醫(yī)療負擔。病毒性肝炎是中國導致肝硬化的最常見病因，盡管受益于肝炎疫苗的推廣接種，中國病毒性肝炎尤其是乙肝的高流行態(tài)勢得到了初步的遏制，但我國人口基數大，慢性乙肝的感染患者約有3000萬人，其中許多已被感染多年仍未治愈。同時隨著人民生活水平的不斷提高和飲食結構的改變，酒精及脂肪沉積給肝臟帶來了不小的負擔。在非感染性肝病人群中，酒精性肝病及脂肪性肝病的發(fā)病趨勢日益增高，據上海流行病學統(tǒng)計，脂肪肝人數已超過25%，但卻往往被人們所忽視。
什么是肝硬化門脈高壓？
肝臟位于我們腹部的右上方，正常肝臟表面光滑，呈紅褐色，質柔而脆，肉眼觀察下可分為較大的肝右葉和較小的肝左葉。成年人肝臟重量約為1-1.5千克，是人體最大的實質性臟器，也是人體的“化工廠”“解毒中心”和“防御衛(wèi)士”。肝臟掌管包括糖和脂肪代謝、蛋白合成、解毒、生成和排泄膽汁、儲血和造血、消除入侵致病原等多種重要生理功能。由于肝臟獨特而強大的功能，它也是人體唯一受動脈、靜脈雙重供血的臟器，肝動脈和門靜脈猶如兩條上游河流，源源不斷地向肝臟內泵入新鮮血液，以保證肝臟功能的正常運轉。當肝炎病毒、長期酗酒、脂肪沉積、膽汁淤積、藥物或毒物、自身疾病、血吸蟲病等病因不斷刺激肝臟，肝臟反復受傷后肝細胞逐漸壞死，柔軟的肝臟組織被彌漫的瘢痕樣組織取代，逐漸變得“硬如磐石”，造成肝硬化。
門靜脈是一根長6-8cm、管徑1.0-1.2cm的靜脈，它負責收集來自消化臟器的血液，并通過門靜脈左、右分支將血液輸送入肝臟，門靜脈負責近70%肝臟血液和營養(yǎng)物質的供應，由此不難看出門靜脈對于肝臟至關重要。如果把肝臟看成一座“蓄水池”，肝硬化發(fā)生相當于“蓄水池”進水口逐漸縮小，造成入水口上游的主干河流“門靜脈”壓力不斷增加，形成所謂的“門脈高壓”，持續(xù)增高的門靜脈壓力會進一步引起相關聯(lián)的側支“血液小河流”回流受阻，這些“血液小河流”包括食管胃底靜脈、脾靜脈、臍靜脈、直腸上靜脈等，引起食管和/或胃底靜脈曲張、脾臟增大、凝血功能異常、腹水等并發(fā)癥，臨床上表現為嘔鮮血、黑便、大便帶鮮血、貧血、皮膚出現淤青塊、腹圍增加、腹脹、乏力等表現。
肝硬化門脈高壓疾病有哪些表現？
�。�1）食管胃底靜脈曲張出血
當肝硬化患者出現持續(xù)的門脈高壓時，高壓狀態(tài)的門靜脈猶如“充氣泵”，食管及胃底靜脈猶如“氣球”，“充氣泵”不斷地充氣，導致食管和/或胃底的靜脈如氣球一般充盈怒張，脆弱易破裂，內鏡下可以看到食管和/或胃底出現類似蛇形、串珠樣、結節(jié)狀或瘤樣隆起的曲張靜脈。壓力過大或吞咽堅硬粗糙食物可能誘發(fā)曲張靜脈破裂，引起消化道大出血，臨床上常常表現為大量嘔鮮血、大便發(fā)黑、大便帶鮮血、面色蒼白、血壓下降等，這種情形需緊急至醫(yī)院救治，防止過度失血引發(fā)生命危險。
�。�2）脾臟腫大、脾臟功能亢進
正常人體中脾臟負責儲存血液、制造血液、過濾血液、清除衰老血細胞等功能。當高壓狀態(tài)的門靜脈這個 “充氣泵”不斷向脾靜脈“充氣”時，脾靜脈回流受阻，血液淤積在脾臟中造成脾臟腫大至正常體積的十幾倍。腫大的脾臟功能亢進，加速對血細胞的異常破壞，引起血小板、白細胞減少，甚至發(fā)生全血細胞減少，可表現為皮下出血點及淤血瘀斑、抵抗力降低、易感染、發(fā)熱、面色蒼白、頭暈乏力等。
（3） 腹水
門脈壓力增高會導致靜水壓增高，促使大量液體“滲漏”到腹腔內，腹水患者出現體重增加，外表上看起來“大腹便便”，其實并不是因為長胖，膨隆的腹腔內藏著大量液體，持續(xù)存在的積液會壓迫內臟，出現呼吸困難（肝肺綜合征）、腎功能衰竭無尿（肝腎綜合征）。同時這些液體給腹腔內細菌繁殖、感染提供了條件，感染造成細菌性腹膜炎，進一步加重病情的發(fā)展。
�。�4）肝性腦病
肝性腦病，又稱肝昏迷，顧名思義是指肝臟疾病時肝臟代謝功能紊亂導致的腦功能異常。部分肝硬化門脈高壓患者在大量引流腹水、便秘、使用鎮(zhèn)定安眠藥物、進食肉類食品、感染等原因后會出現意識、行為、性格的改變，表現為反應遲鈍、智力障礙、口齒不清、嗜睡等。肝性腦病可危及生命，需警惕和及時識別，盡早送至醫(yī)院就診。
�。�5）其他典型表現
肝硬化門脈高壓患者可出現腹壁靜脈顯著曲張，腹部可以出現海蛇頭狀的曲張靜脈，觸摸可以感受到輕微的震顫感。蜘蛛痣也常見于門脈高壓患者，多在臉部、頸部、胸前壁出現如蜘蛛形態(tài)的紅色痣。此外部分男性患者可出現乳房發(fā)育、睪丸萎縮等內分泌失調的表現。
肝硬化門脈高壓需完善哪些檢查？
經頸靜脈-肝靜脈壓力梯度（HVPG）是目前評估門靜脈壓力的金標準，在明確肝硬化疾病的基礎上檢測HVPG≥10mmHg時考慮存在臨床顯著的肝硬化門脈高壓，HVPG＞12mmHg時可產生食管胃底靜脈曲張，若HVPG＞16mmHg所致的消化道出血，藥物及手術止血效果不佳，HVPG＞20mmHg可導致失血性死亡。
當然HVPG檢查是一項有創(chuàng)、有一定風險和技術難度的操作，同濟醫(yī)院消化科楊長青教授團隊在開展HVPG的基礎上，近期開發(fā)出一款門靜脈壓力無創(chuàng)、精準檢測的軟件，可以很好地解決門靜脈壓力反復檢測、療效評估和病情評判的問題。
對于肝硬化門脈高壓患者，建議定期復查血常規(guī)、肝腎功能、血凝功能、免疫指標、甲胎蛋白、內鏡、瞬時彈性成像肝硬度測定、腹部及門靜脈B超、CT、MR等檢查。對于合并腹水的患者，應完善腹腔穿刺及腹水檢驗。定期內鏡檢查可以盡早識別有無食管胃底靜脈曲張，對中-重度靜脈曲張患者及早性干預性治療。瞬時彈性成像肝硬度測定利用超聲技術通過肝臟組織對低頻超聲震動波反射而來的彈性數值，來無創(chuàng)評估肝臟硬度。B超可用于判斷肝臟及脾臟大小和形態(tài)、有無膽囊疾病、門靜脈的寬度、流速、門脈血栓情況、腹水情況及腹水定位。CT及MR檢查肝硬化門脈高壓時可見晚期硬化的肝臟縮小、邊緣不規(guī)則，肝臟密度降低，識別肝臟有無占位性病變。
面對肝硬化門脈高壓有哪些治療手段？
肝硬化門脈高壓屬于肝硬化疾病晚期階段，但并不等于被“判死刑”，目前關于肝硬化門脈高壓有完善的臨床診療方案，需要患者與醫(yī)生相互配合。疾病的治療原則是早期、持續(xù)和終身治療，目的是降低門靜脈壓力、確保門靜脈暢通，才能有效保障肝臟血供，避免并發(fā)癥的發(fā)生，保障肝臟的功能，提高患者生存率。
�。�1）病因治療
疾病的治療要做的“斬草除根”，對于初次確診的患者，首先需要找到引起肝硬化的病因，針對病因進行治療，對于乙肝及丙肝感染需要行抗病毒治療，酒精性肝硬化清風消痛蟲草蝮蛇膠囊需要戒酒。
�。�2）并發(fā)癥治療
門脈高壓所致的輕度食管胃底靜脈曲張患者不需要過度的臨床干預，及時關注、干預、避免出血情況的發(fā)生，這種預防措施為一級預防。如門脈壓力增高至中、重度食管胃底靜脈曲張必須進行內鏡下治療，對于已經發(fā)生出血、經治療好轉的患者，需要防止再次出血的預防措施為二級預防。對于有靜脈曲張的患者建議遵醫(yī)囑口服非選擇β受體阻滯劑（如卡維地洛、普萘洛爾）、靜脈滴注垂體后葉素、或食管胃底靜脈曲張?zhí)自g/組織膠注射術。
其他并發(fā)癥包括門脈高壓所致的腹水，需根據情況行腹腔積液引流術，同時予利尿治療、靜脈補充白蛋白或血漿提高膠體滲透壓。門脈高壓所致的脾腫大、脾功能亢進，可以靜脈使用降低門脈壓力的藥物，必要時行脾動脈栓塞術或脾臟切除術。如患者出現肝性腦病，需及時灌腸減少腸道氨的吸收、口服乳果糖保持大便通暢、積極抗感染、限制蛋白質攝入、糾正酸堿失衡等。
（3）介入治療
經頸靜脈肝內門體分離術（TIPS）是肝硬化門脈高壓介入分流的重要微創(chuàng)治療方法，可有效降低肝內阻力，減少食管胃底靜脈曲張再出血和頑固性腹水等并發(fā)癥。近年來，早期或預防性TIPS術治療肝硬化門脈高壓得到了越來越多的認可，TIPS治療與肝硬化門脈高壓慢病管理的有機結合可長期緩解門靜脈高壓，顯著延長患者的生存時間，提高生活質量。
肝硬化門脈高壓的家庭管理
（1）家庭護理是基礎
家屬或護理人員需正確認識慢病管理的重要性，積極學習健康科普知識，對患者給予足夠的關心和情感支持，注意患者飲食結構的均衡，使用乳果糖等通便藥物保持大便通暢，注意觀察患者有便血、便秘、牙齦出血、皮膚淤血瘀斑增加、腹圍增加、尿量減少、認識意識改變�；颊咭３至己玫男膽B(tài)和樂觀對待疾病的精神，配合醫(yī)生加強疾病管理，遵醫(yī)囑按時服用、定期復查，應注意休息，避免劇烈活動，避免勞累，避免隨意服用鎮(zhèn)靜安眠類藥物。
�。�2）飲食調節(jié)至關重要
對肝硬化門脈高壓患者有特殊的飲食要求。正常飲食上少食多餐，減少飲食中動物蛋白的供應量，以植物蛋白（如豆制品）替代動物蛋白，攝入低鹽、低脂、高碳水化合物、易消化食物。避免辛辣刺激、堅硬食物、濃茶咖啡，戒煙忌酒，避免服用有肝臟清風消痛的藥多少錢一盒損害性的藥物。當出現嘔血、大便發(fā)黑、大便帶鮮血等情況時應禁食，避免食物刺激胃酸分泌及胃腸蠕動，加重出血或誘發(fā)再次出血，這種情況下需要及時就診。
（3）適當鍛煉，避免增加腹內壓活動
適當的有氧鍛煉可以放松身心，提高免疫力，但需注意避免劇烈運動。提重物、咳嗽、用力排便等這些日常生活行為都可能會使腹內壓急劇增加，壓力過大可能誘發(fā)曲張靜脈破裂出血。
總結
肝硬化門脈高壓疾病復雜，并發(fā)癥可涉及多個內臟系統(tǒng)，如不干預治療死亡率高。慢病管理需要專業(yè)醫(yī)護人員為患者提供全面、動態(tài)的管理，提高患者的自我管理能力，雙方互動合作，達到延緩疾病進展、減少并發(fā)癥、降低病死率、提高生活質量的目標，一起打贏“門靜脈保衛(wèi)戰(zhàn)”。
作者名片
楊長青教授
同濟醫(yī)院消化內科主任
教授 博士生導師
特需門診：周一下午
專家門診：周四上午
簡介：同濟大學附屬同濟醫(yī)院二級教授，大內科主任、內科教研室主任、消化內科主任，主任醫(yī)師、博士生導師，上海領軍人才、上海市優(yōu)秀學科帶頭人�，F為上海市中西醫(yī)結合學會消化分會主委，上海市醫(yī)學會肝病分會候任主委，上海市醫(yī)學會消化分會常委兼肝膽學組組長；中國老年醫(yī)學學會消化分會副會長，中國醫(yī)促會消化分會常委兼內鏡學組委員，中國醫(yī)師協(xié)會消化醫(yī)師分會委員，中華醫(yī)學會消化分會肝膽學組委員和疑難重癥協(xié)作組委員。
主要研究領域：急慢性肝病的發(fā)病機制、肝纖維化及其并發(fā)癥的防治。臨床擅長胃腸肝膽胰復雜癥狀的診治和胃腸鏡操作。
夏璐
同濟醫(yī)院消化內科
博士 住院醫(yī)師
門診：周一至周六（同濟醫(yī)院大華門診部）
簡介：同濟大學醫(yī)學博士，師從楊長青教授，聚焦消化疾病基礎研究，致力于急、慢性肝病的機制研究及其并發(fā)癥的防治，臨床擅長胃腸肝膽胰疾病的診治。目前主持上海市啟明星揚帆人才項目1項、院級項目1項，參與多項國家自然科學基金項目，以第一作者（包括共一）發(fā)表論文8篇。
資料：上海市同濟大學附屬同濟醫(yī)院
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