在臨床當(dāng)中神經(jīng)電生理檢查主要就是來明確神經(jīng)的相關(guān)功能
發(fā)布日期：發(fā)布時間：2022-10-09 10:21:55
糖尿病神經(jīng)病變：
是因不同病理生理機(jī)制所致、具有多樣化表現(xiàn)的一組臨床綜合征，是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥。常見的糖尿病神經(jīng)病變的類型為遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）和自主神經(jīng)病變，其中DSPN是最常見的類型，約占糖尿病神經(jīng)病變的75%，通常也被稱為糖尿病周圍神經(jīng)病變。
糖尿病神經(jīng)病變常見類型
糖尿病神經(jīng)病變分為彌漫性神經(jīng)病變、單神經(jīng)病變、神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變。而彌漫性神經(jīng)病變又分為DSPN和自主神經(jīng)病變。DSPN包括小纖維、大纖維和混合纖維神經(jīng)病變，自主神經(jīng)病變包括CAN、胃腸道自主神經(jīng)病變和泌尿生殖道自主神經(jīng)病變等。單神經(jīng)病變可累及單顱神經(jīng)或周圍神經(jīng)，同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變?yōu)槎喟l(fā)性單神經(jīng)炎，需與多發(fā)性神經(jīng)病變相鑒別。神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變常見的為神經(jīng)叢神經(jīng)病變和胸神經(jīng)根病變。在上述類型中，DSPN為最常見的類型，其次為自主神經(jīng)病變。
除糖尿病神經(jīng)病變外，糖尿病患者還容易合并非糖尿病性神經(jīng)病變，包括壓力性麻痹、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變、神經(jīng)根神經(jīng)病變及治療導(dǎo)致的急性痛性SFN（通常由胰島素治療導(dǎo)致血糖下降過快所致），要注意鑒別。
糖尿病神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)
1. DSPN清風(fēng)消痛 多少錢
DSPN一般表現(xiàn)為對稱性多發(fā)性感覺神經(jīng)病變，最開始影響下肢遠(yuǎn)端，隨著疾病的進(jìn)展，逐漸向上發(fā)展，形成典型的“襪套樣”和“手套樣”感覺。
最常見的早期癥狀是由SFN引起的，表現(xiàn)為疼痛和感覺異常。50%的糖尿病患者會出現(xiàn)DSPN導(dǎo)致的疼痛（亦稱為痛性DSPN），表現(xiàn)為灼痛、電擊樣痛和銳痛；其次是酸痛、瘙癢、冷痛和誘發(fā)性疼痛。DSPN若累及大神經(jīng)纖維則導(dǎo)致麻木以及位置覺異常，多達(dá)50%的DSPN可能是無癥狀的；如果未被識別且未實施預(yù)防性足部護(hù)理，則患者有足部受傷的危險。
2. 智滿意清風(fēng)消痛膠囊止疼效果自主神經(jīng)病變
自主神經(jīng)受損時，可影響心血管、呼吸、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)功能以及汗腺的分泌功能，患者可出現(xiàn)以下癥狀：
心血管癥狀：表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下心動過速，并且心率相對固定，不隨運動而變化；體位性低血壓，患者會出現(xiàn)頭暈、黑矇等腦供血不足的癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)暈厥及摔傷。
胃腸道癥狀：自主神經(jīng)受累導(dǎo)致胃排空延遲，患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、早飽等癥狀，稱之為「糖尿病性胃輕癱」。也有的患者表現(xiàn)為腹瀉、便秘，或腹瀉與便秘交替。
出汗異常：表現(xiàn)為頭面部或上半身大量出汗，而下半身不出汗，尤其是足部無汗，常導(dǎo)致足部皮膚干裂及潰瘍發(fā)生。
泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：主要表現(xiàn)為排尿無力、尿不盡及尿潴留，少數(shù)人可出現(xiàn)尿失禁，臨床稱之為「糖尿病神經(jīng)源性膀胱」；性功能障礙在男性可導(dǎo)致勃起功能障礙（ED）和（或）逆向射精，在女性表現(xiàn)為性欲降低、性交時疼痛增加、性喚起能力降低以及陰道潤滑性下降等。
另外自主神經(jīng)病變導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性降低，還可引起無癥狀性低血糖。一般情況下，當(dāng)患者發(fā)生低血糖時，會出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗、頭暈、眼花、饑餓等交感神經(jīng)興奮癥狀，但自主神經(jīng)病變累及交感神經(jīng)時，往往不會出現(xiàn)這些低血糖的預(yù)警信號，患者可能在不知不覺中陷入嚴(yán)重的低血糖昏迷。
糖尿病神經(jīng)病變的篩查和診斷
《糖尿病神經(jīng)病變診治專家共識（2021年版）》推薦DSPN的篩查評估包括詳細(xì)的病史采集及5項篩查。T2DM患者在確診時、T1DM患者在確診后5年均應(yīng)接受關(guān)于DSPN的篩查，此后至少每年接受一次篩查。除此之外，還應(yīng)將有周圍神經(jīng)病變癥狀的糖尿病前期患者納入篩查范圍內(nèi)。
128 Hz音叉檢查振動覺、10 g尼龍絲試驗檢查壓力覺筋骨痛消丸正清風(fēng)痛寧和踝反射可用于評估大纖維神經(jīng)功能，而溫度覺或針刺痛覺可用于評估小纖維神經(jīng)功能，10 g尼龍絲試驗還可用于明確足潰瘍和截肢的風(fēng)險。需要注意的是，用于DSPN篩查和診斷的10 g尼龍絲壓力覺試驗與潰瘍“高危足”的診斷不同。在臨床工作中聯(lián)合應(yīng)用踝反射、振動覺、壓力覺、針刺痛覺及溫度覺等5項檢查來篩查DSPN，兩種或以上檢查相結(jié)合，可提高檢測DSPN的敏感性和特異性。
通常情況下，DSPN的診斷主要是依據(jù)臨床癥狀和體征；只有在臨床表現(xiàn)不典型、診斷不明或疑有其他病因時，建議患者到神經(jīng)內(nèi)科�？凭驮\，或進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查評估。非典型臨床表現(xiàn)包括：運動癥狀重于感覺癥狀，病情快速進(jìn)展，病變呈非對稱性。典型的DSPN神經(jīng)電生理主要為神經(jīng)傳導(dǎo)的異常，表現(xiàn)為感覺神經(jīng)動作電位波幅降低、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度可減慢；可有復(fù)合肌肉動作電位波幅降低及運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。若患者存在以下不典型癥狀或體征時，也需進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查：（1）癥狀或體征不對稱；（2）最初表現(xiàn)為肌無力，而不是感覺缺失；（3）近端的癥狀和體征比遠(yuǎn)端更明顯；（4）疾病進(jìn)展迅速。
常用的評估SFN的方法：
�。�1）皮膚活檢PGP9.5免疫組織化學(xué)染色表皮神經(jīng)纖維密度（IENFD）減少是診斷SFN的“金標(biāo)準(zhǔn)”。IENFD活檢結(jié)果具有良好的穩(wěn)定性和重復(fù)性。不足之處是該檢查是有創(chuàng)的。
�。�2）定量感覺測定是評估SFN的可靠手段，可以定量評估深感覺和痛溫覺的異常，評估參數(shù)包括熱覺和冷覺閾值、熱痛覺和冷痛覺閾值，定量感覺測定中的足部熱覺和（或）冷覺閾值異常為診斷SFN的標(biāo)準(zhǔn)之一。
�。�3）角膜共聚焦顯微鏡可以通過檢查角膜的神經(jīng)支配，即時分析角膜神經(jīng)密度和形態(tài)，被認(rèn)為是目前研究SFN的重要工具。
�。�4）皮膚交感反應(yīng)可以檢測交感神經(jīng)節(jié)后C類纖維功能狀態(tài)，有助于發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)通路的異常，表現(xiàn)為潛伏時延長、波幅降低或引不出波形。
DSPN是一種排除性診斷，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：
�。�1）具有明確的糖尿病病史；
�。�2）在確診糖尿病時或確診之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；
清風(fēng)消痛 北京寶芝堂（3）出現(xiàn)神經(jīng)病變的臨床癥狀，如疼痛、麻木、感覺異常等，5項檢查（踝反射、振動覺、壓力覺、溫度覺、針刺痛覺）任意1項異常；若無臨床癥狀，則5項檢查任意2項異常也可診斷；
�。�4）除外其他原因所致的神經(jīng)病變，包括具有神經(jīng)毒性的藥物（如化療藥物）、維生素B12缺乏、頸腰椎疾�。▔浩取ⅹM窄、退行性變）、腦梗死、慢性炎癥性脫髓鞘性神經(jīng)病變、遺傳性神經(jīng)病變和血管炎、感染（如獲得性免疫缺陷綜合征）及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。如根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷，可以進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查。
自主神經(jīng)病變的早期篩查和診斷
1. 心臟自主神經(jīng)病變（CAN）
自主神經(jīng)病變中最重要的是CAN，針對CAN的篩查試驗包括：臥立位血壓試驗、24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測、靜息性心動過速和心率變異性（HRV）的檢測。
其中：一項HRV結(jié)果異常可能為早期CAN；至少兩項HRV結(jié)果異�？梢源_診CAN；除HRV結(jié)果異常之外，還存在直立性低血壓為嚴(yán)重或晚期CAN。
CAN的診斷依據(jù)臨床癥狀和（或）體格檢查，常見癥狀包括心悸、頭暈、虛弱無力、視力障礙、暈厥等。異常體征包括靜息性心動過速、直立性低血壓及HRV下降。
2. 胃腸道自主神經(jīng)病變
對有糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變和（或）糖尿病腎病的患者應(yīng)進(jìn)行胃輕癱的評估，在進(jìn)行專門的胃輕癱測試之前，需要排除其他已知的改變胃排空的原因，如使用阿片類藥物，或GLP-1受體激動劑以及器質(zhì)性病變造成的胃排出道梗阻等。
胃輕癱評估可采用胃排空閃爍掃描的方法：進(jìn)食可消化的固體食物后4 h內(nèi)，每隔15 min用進(jìn)行閃爍顯像掃描檢查，以評估胃排空的程度。
胃輕癱的診斷同樣依據(jù)臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢查，胃排空閃爍掃描為診斷胃輕癱的「金標(biāo)準(zhǔn)」，掃描前需要優(yōu)化血糖水平，以避免假陽性結(jié)果；另外13C-辛酸呼氣試驗及胃電圖也有助于診斷胃輕癱。其他消化道功能紊亂：小腸功能障礙沒有特異性的診斷性試驗，但測壓法可以明確是否存在腸道動力異常；大腸功能障礙鋇劑測壓可輔助診斷；清風(fēng)消痛多少錢膽囊功能障礙超聲檢查可輔助診斷。
3. 泌尿生殖道自主神經(jīng)病變
泌尿生殖道自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為性功能障礙和膀胱功能障礙。膀胱測壓、超聲檢查及尿動力學(xué)檢查等可評估膀胱功能；夜間陰莖漲大試驗、陰莖肱動脈血壓指數(shù)測定、陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗等可了解勃起功能。
4. 泌汗功能障礙
泌汗功能障礙是遠(yuǎn)端SFN中最早可檢測到的神經(jīng)生理異常表現(xiàn)之一，傳統(tǒng)的檢測手段有定量泌汗軸突反射檢測和皮膚交感反應(yīng)。近幾年新發(fā)展的篩查和診斷工具包括：Sudoscan電導(dǎo)分析儀、神經(jīng)貼片（Neuropad）等，在臨床上被證明有良好的實用性。
5. 無癥狀低血糖
無癥狀低血糖是指當(dāng)支配內(nèi)分泌腺體的自主神經(jīng)發(fā)生病變時，糖尿病患者在低血糖時應(yīng)激激素如兒茶酚胺、生長激素等分泌常延遲或減少，造成患者對低血糖感知減退或無反應(yīng)，如此則低血糖恢復(fù)的過程延長，嚴(yán)重時可危及生命，因此，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，及時處理。
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