清風消痛：急性膽囊炎是臨床常見急腹癥之一
發(fā)布日期：發(fā)布時間：2022-06-29 13:19:59
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急性膽囊炎是臨床常見的急腹癥，膽結(jié)石是引起急性膽囊炎的最常見原因。然而，有時臨床上可能遇到影像學可見膽囊明顯炎癥、可確診急性膽囊炎的患者，但膽囊或膽管內(nèi)并無膽結(jié)石，小腸內(nèi)也未見膽結(jié)石引起膽石性腸梗阻的征象。
那么，對于這種無膽結(jié)石的急性膽囊炎，該如何“投石問路”呢？以下我們先來看Hariz A等在BMJ Case Rep雜志中撰文報道的一則案例 [1] 。
不同尋常的急性非結(jié)石性膽囊炎
這是一位既往有過敏性哮喘的23歲女性，因發(fā)熱、虛弱、彌漫性腹痛和盜汗10天入院。體格檢查示體溫39℃，全腹彌漫性壓痛，右上腹為清風消痛著。余查體無殊。
實驗室檢查示白細胞水平降至1.8×109/L （正常值4-10×109/L） ,淋巴細胞水平降至0.37×109/L，血紅蛋白和血小板計數(shù)正常。C反應蛋白升至33 mg/L，紅細胞沉降率升至48 mm/h。
此外，谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶分別升至160 UI/L、230 UI/L。尿液分析、腎功能、血脂肪酶和膽紅素正常，無膽汁淤積的證據(jù)�？购丝贵w陰性。
醫(yī)生高度懷疑感染，但血培養(yǎng)、肝炎血清學 （乙型/丙型肝炎、EB病毒和巨細胞病毒） 結(jié)果均呈陰性。痰檢查未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。
此外，患者的胸片正常。腹部超聲顯示膽囊壁厚12 mm，膽囊壁回聲不均，但膽囊體積不大，其內(nèi)未見結(jié)石。肝內(nèi)外膽管未見擴張，有少量腹腔積液。
腹部超聲示膽囊壁增厚，其內(nèi)未見結(jié)石[1]
超聲可能看不清結(jié)石，或者結(jié)石太��？然而，患者進一步接受腹部CT，結(jié)果顯示膽囊壁增厚、膽囊體積增大，伴肝腫大，密度均勻。由此可見，急性膽囊炎毋庸置疑，但CT依然未發(fā)現(xiàn)結(jié)石！
腹部CT顯示膽囊體積增大、膽囊壁增厚，伴肝腫大[1]
追問病史，患者曾攝入未消毒乳制品，鑒于當?shù)夭际蠗U菌病似乎有死灰復燃的趨勢，
醫(yī)生安排了布氏桿菌血清學檢查 （試管凝集試驗） ，結(jié)果呈陽性 （1/180） 。因此，患者的最終診斷為急性布氏桿菌病并發(fā)急性非結(jié)石性膽囊炎。
患者每天服用多西環(huán)素200 mg和利福霉素15 mg/kg/d治療6周，未接受膽囊切除術(shù)�；颊叩陌l(fā)熱、腹痛逐漸消失，肝功能恢復正常。服用抗生素2周后復查腹部超聲示膽囊體積、膽囊壁均未見異常，腹腔積液消失。
急性非結(jié)石性膽囊炎的流行病學與診斷
急性非結(jié)石性膽囊炎約占急性膽囊炎病例的5%。男性和女性發(fā)病率無異，但外科手術(shù)清風消痛藥盒防偽是什么后男性更易發(fā)生急性非結(jié)石性膽囊炎 [2-3] 。
與結(jié)石性膽囊炎中結(jié)石阻塞膽囊管的機制不同，非結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病機制主要是膽囊排空功能障礙或動力功能異常。急性非結(jié)石性膽囊炎有多種可能的病因，其發(fā)病可能是在多因素共同作用下的結(jié)果，包括個體膽汁淤積后對定植菌的易感性增加。
急性非結(jié)石性膽囊炎的病因主要包括膽囊解剖異常 （膽囊管狹窄） 、膽囊管外壓性梗阻、膽囊動脈血栓形成、全身或局部感染等。
急性非結(jié)石性膽囊炎最常見于高齡、腦血管意外和危重患者，后者包括創(chuàng)傷、手術(shù)、休克、燒傷、膿毒癥、全腸外營養(yǎng)和/或長期禁食的患者。低血容量、免疫功能低下、糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化疾病、肥胖、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等慢性病也是急性非結(jié)石性膽囊炎的危險因素 [3-5] 。
急性非結(jié)石性膽囊炎與急性結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)大致相同，其診斷可基于腹部超聲和CT檢查中發(fā)現(xiàn)的膽囊壁水腫增厚 （超過3.5-4 mm） 和膽囊周圍積液。
一位墨菲征陽性的64歲男性：超聲顯示膽囊增大、積液（A、B），6小時后CT掃描顯示膽囊壁增厚、積液（C，白色箭頭）和膽囊周圍炎癥（C，星號）[4]
肝膽亞氨基二乙酸 （HIDA） 閃爍掃描有利于檢測膽囊功能。膽汁排泌分數(shù)下降 （≤35%） 可能提示膽囊排空功能低下。
與更常見的結(jié)石性膽囊炎相比，非結(jié)石性膽囊炎引起膽囊穿孔和壞疽等并發(fā)癥的風險更高，嚴重者可危及生命，其死亡率為10% [2,5] 。
在條件允許的情況下，膽囊切除術(shù)通常被視為急性非結(jié)石性膽囊炎的根治方案。然而，由于急性非結(jié)石性膽囊炎常見于危重患者，此時患者可能需要先采用抗生素、經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)、內(nèi)鏡下支架植入術(shù)等相對保守的治療方案[4]。
急性非結(jié)石性膽囊炎與感染病因
感染是急性非結(jié)石性膽囊炎的常見病因，其中細菌感染最多見。目前布氏桿菌病、Q熱、鉤端螺旋體病、肺結(jié)核、恙蟲病、沙門氏菌病、霍亂均有報道。智滿意清風消痛膠囊
布氏桿菌病是世界上最普遍的人畜共患病，每年新增50萬例 [1] 。經(jīng)口攝入未消毒生奶酪和生牛奶或受污染食物是重要的感染途徑。急性布氏桿菌病引起的消化系統(tǒng)癥狀常包括惡心、嘔吐、便秘和腹瀉，肝臟受累常見，但該病罕見并發(fā)急性非結(jié)石性膽囊炎。
布氏桿菌病并發(fā)急性非結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病機制尚未明確。由于膽囊切除術(shù)后的膽汁培養(yǎng)中可分離出布氏桿菌，膽囊壁增厚可能與布氏桿菌侵襲膽道細胞有關(guān)。發(fā)生菌血癥期間布氏桿菌亦可能經(jīng)淋巴或血液傳播。
抗生素治療后布氏桿菌病患者的預后良好，這類患者通常無需進行膽囊切除術(shù)。用藥方案為多西環(huán)素6周+利福平6周/氨基糖苷類 （鏈霉素或慶大霉素） 2周 [1] 。
除了細菌感染，急性非結(jié)石性膽囊炎也與病毒 （巨細胞病毒、EB病毒、登革熱病毒、HIV病毒） 、真菌 （念珠菌） 、寄生蟲 （肝吸蟲、微孢子蟲、瘧原蟲、曼氏血吸蟲） 等感染有關(guān)。
Poddighe D等曾在BMJ Case Rep雜志中報道另一例原發(fā)性EB病毒感染并發(fā)嚴重肝炎和急性非結(jié)石性膽囊炎的7歲女孩。作者指出，一旦有證據(jù)證實急性非結(jié)石性膽囊炎是由EB病毒或其他病毒感染所致，即可安全停用抗生素。對于EB病毒感染引起的急性非結(jié)石性膽囊炎患者，需要定期接受腹部超聲隨訪，以確定患者完全治愈 [6] 。
7歲女孩發(fā)病時的腹部超聲：膽囊壁顯著增厚（9.9 mm），彌漫性粘膜泥狀沉積物、膽囊周圍積液[6]
綜上所述，急性非結(jié)石性膽囊炎較為少見，因此臨床醫(yī)生對該病的診療方案相對陌生。及時借助影像學檢查，急性非結(jié)石性膽囊炎的診斷并不困難。然而，對于懷疑感染所致者，確定病原學并非易事，非典型細菌或病毒感染相關(guān)急性非結(jié)石性膽囊炎的處理可能更具挑戰(zhàn)性。
另一方面，急性非結(jié)石性膽囊炎并發(fā)膽囊穿孔、壞疽甚至死亡的風險較高，這就需要臨床醫(yī)生提升對該病的認識，在經(jīng)驗性使用抗生素治療膽囊炎的效果不佳時，應考慮到非典型病原體的可能，并及時調(diào)整“投石問路”清風消痛膠囊 成分的診療策略。
參考資料：
[1]Hariz A,Beji I,Hamdi MS,Cherif E.Brucellosis,an uncommon cause of acute acalculous cholecystitis:two new cases and concise review.BMJ Case Rep.2019 Sep 6;12(9):e229616.doi:10.1136/bcr-2019-229616.PMID:31494582;PMCID:PMC6731780.
[2]Jones MW,Ferguson T.Acalculous Cholecystitis.[Updated 2021 Feb 8].In:StatPearls[Internet].Treasure Island(FL):StatPearls Publishing;2021 Jan-.
[3]Halpin V.Acute cholecystitis.BMJ Clin Evid.2014 Aug 20;2014:0411.PMID:25144428;PMCID:PMC4140413.
[4]Huffman JL,Schenker S.Acute acalculous cholecystitis:a review.Clin Gastroenterol Hepatol.2010 Jan;8(1):15-22.doi:10.1016/j.cgh.2009.08.034.Epub 2009 Sep 10.PMID:19747982.
[5]Gu MG,Kim TN,Song J,Nam YJ,Lee JY,Park JS.Risk factors and therapeutic outcomes of acute acalculous cholecystitis.Digestion.2014;90(2):75-80.doi:10.1159/000362444.Epub 2014 Sep 4.PMID:25196261.
[6]Poddighe 清風消痛蟲草膠囊 D,Cagnoli G,Mastricci N,Bruni P.Acute acalculous cholecystitis associated with severe EBV hepatitis in an immunocompetent child.BMJ Case Rep.2014 Jan 13;2014:bcr2013201166.doi:10.1136/bcr-2013-201166.PMID:24419637;PMCID:PMC3902339.
本文首發(fā)：醫(yī)學界消化肝病頻道
本文審核：楊衛(wèi)生 景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院副主任醫(yī)師
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